Niedrig-Risiko-Prostatakrebs: Aktiv überwachen oder behandeln?

Männer mit einem Niedrig-Risiko-Prostatakrebs haben folgende vier Möglichkeiten:

• Bei der aktiven Überwachung (englisch: „active surveillance“) wird der Prostatakrebs beobachtet und nur behandelt, wenn es Anzeichen dafür gibt, dass er fortschreitet.
• Bei einer äußeren Strahlentherapie wird der Tumor von außen durch die Haut bestrahlt. Das soll die Krebszellen zerstören.
• Bei der inneren Strahlentherapie (Brachytherapie) wird der Krebs mithilfe von schwach radioaktiven, reiskorngroßen Stiften (Seeds) von innen bestrahlt. Diese werden in einem kleinen Eingriff direkt in die Prostata eingesetzt. Auch hier ist das Ziel, die Krebszellen zu zerstören.
• Bei einer Operation (Prostatektomie) wird der Tumor zusammen mit der gesamten Prostata, der Bläschendrüse und der äußeren Kapsel entfernt. Die Operation kann offen mit einem etwas größeren Schnitt beispielsweise zwischen Hoden und After erfolgen. Es ist auch möglich, über mehrere kleine Schnitte im unteren Bauch zu operieren – mit oder ohne Unterstützung eines Roboters.

Strahlentherapie und Prostataentfernung werden auch als „heilende“ (kurative) Therapien bezeichnet, da man damit versucht, alle Tumorzellen zu entfernen. Allerdings können trotzdem einzelne Krebszellen im Körper bleiben oder sich neue Krebszellen bilden. Deshalb werden auch nach einer Strahlentherapie oder Operation regelmäßige Kontrollen des sogenannten PSA-Werts empfohlen.

Die medizinischen Fachgesellschaften in Deutschland empfehlen, einen Niedrig-Risiko-Prostatakrebs zunächst aktiv zu überwachen. Bei einer aktiven Überwachung wird die Prostata in regelmäßigen Abständen kontrolliert. Der Tumor wird nur dann operiert oder bestrahlt, wenn er wächst oder Beschwerden macht – oder wenn sich ein Mann später doch dafür entscheidet.

Diese Strategie berücksichtigt, dass Niedrig-Risiko-Prostatakrebs oft nur sehr langsam oder gar nicht wächst und daher oft nicht behandelt werden muss.

In Deutschland empfehlen die medizinischen Fachgesellschaften zur aktiven Überwachung:

• in den ersten 2 Jahren alle 3 bis 6 Monate eine PSA-Bestimmung
• nach 6 bis 18 Monaten eine Magnetresonanz-Tomografie (MRT) der Prostata und bis zu 2 Biopsien. Der genaue Zeitpunkt richtet sich danach, ob bereits eine MRT gemacht wurde und welches Verfahren dabei eingesetzt wurde.
• Danach wird alle 3 Jahre eine Biopsie empfohlen.

Bei dieser Strategie werden vielen Männern die Nebenwirkungen einer Operation oder Strahlentherapie erspart. Allerdings wird manchmal bei dieser Strategie erst spät festgestellt, dass ein Krebs fortschreitet. Der Krebs kann dann bereits Metastasen gebildet haben. Außerdem erfordert die aktive Überwachung regelmäßige Kontrolluntersuchungen. Dabei wird unter anderem Gewebe entnommen (Biopsie), was schmerzhaft sein kann. Selten führt eine Biopsie zu Komplikationen wie einer Infektion.

Bei Männern mit Niedrig-Risiko-Prostatakrebs, die älter sind oder andere schwere Erkrankungen haben, können die Risiken und Belastungen durch Operation oder Strahlentherapie schwerer wiegen als der mögliche Nutzen einer Behandlung. Manche möchten auch keine belastenden Behandlungen mehr auf sich nehmen. Dann ist ein „abwartendes Beobachten“ möglich. Hierbei behandeln Ärztinnen und Ärzte nicht den Krebs, sondern nur mögliche Folgebeschwerden wie Schmerzen.

Diese Strategie wird auch „watchful waiting“ genannt. Sie unterscheidet sich von der aktiven Überwachung dadurch, dass keine belastenden Kontrolluntersuchungen gemacht werden.

Abwartendes Beobachten kommt vor allem für Männer infrage, deren restliche Lebenserwartung unabhängig vom Prostatakrebs auf unter zehn Jahre geschätzt wird. Bei ihnen ist es unwahrscheinlich, dass der Krebs noch deutlich wächst.

Mit einer Bestrahlung oder Operation können die Krebszellen entfernt werden. Allerdings sind bei den Verfahren verschiedene Nebenwirkungen möglich, die sehr belastend sein können. Teils verschwinden sie mit der Zeit, teils bleiben sie bestehen. Es treten vor allem drei Arten von Komplikationen auf:

• Probleme beim Wasserlassen: Es ist möglich, dass Blase oder Harnröhre verletzt werden oder sich entzünden. Dann kann es etwa zu erhöhtem Harndrang oder Brennen beim Wasserlassen kommen. Es kann auch Probleme bereiten, den Harn zu halten (Harninkontinenz). Einige Männer benötigen dann langfristig Einlagen.
• Darmprobleme: Eine Bestrahlung kann weitere benachbarte Organe wie den Enddarm reizen. Mögliche Folgen sind flüssiger Stuhl oder ungewollter Stuhlabgang (Stuhlinkontinenz).
• Erektionsstörungen: Wenn die für die Erektion verantwortlichen Nerven beschädigt werden, kann die Erektionsfähigkeit teilweise oder vollständig nachlassen.

Außerdem kann es beim Einsetzen der Stifte für die innere Strahlentherapie sowie bei der Entfernung der Prostata – wie bei jedem operativen Eingriff – zu allgemeinen Nebenwirkungen wie Infektionen oder Problemen durch die Narkose kommen.

In der sogenannten ProtecT-Studie (englisch = Prostate testing for cancer and treatment trial) wurden drei Behandlungsmöglichkeiten verglichen: aktive Überwachung, äußere Strahlentherapie und Entfernung der Prostata. Die teilnehmenden Männer im Alter von 50 bis 69 Jahren wurden zufällig einer der drei Behandlungsgruppen zugeteilt. Etwa zwei Drittel der Teilnehmer hatten Niedrig-Risiko-Prostatakrebs. Nach durchschnittlich 15 Jahren zeigte sich:

• Es gab keinen Unterschied in der Sterblichkeit zwischen aktiver Überwachung, Strahlentherapie und Prostataentfernung. Bei jeder der drei Behandlungen starben in den 15 Jahren etwa 3 von 100 Männern.
• Männer, die aktiv beobachtet wurden, hatten ein etwas höheres Risiko für Metastasen. Während der 15 Jahre entwickelten 7 von 100 dieser Männer Metastasen, bei Bestrahlung oder Prostataentfernung waren es 4 von 100.
• Männer, die operiert wurden, hatten ein deutlich größeres Risiko für ungewollten Harnabgang (Harninkontinenz). 30 von 100 dieser Männer entwickelten eine Harninkontinenz – bei einer Bestrahlung waren es nur 2 von 100.
• Ein deutlich größeres Risiko für Erektionsstörungen hatten Männer, die bestrahlt oder operiert wurden. Nach einer Prostataentfernung waren 45 von 100 Männern betroffen. Eine Bestrahlung führte bei 35 von 100 Männern zu Erektionsstörungen – vor allem in den ersten Monaten nach der Therapie.
• Männer, die bestrahlt wurden, hatten ein etwas größeres Risiko für ungewollten Stuhlabgang (Stuhlinkontinenz). Etwa 4 von 100 Männern hatten während und 2 Jahre nach der Strahlentherapie damit zu tun. Männer, die aktiv überwacht oder operiert wurden, hatten keine Darmprobleme.

Die ProtecT-Studie hat mehrere Einschränkungen. Beispielsweise ist der Beobachtungszeitraum bislang auf 15 Jahre beschränkt. Die Vor- und Nachteile der drei Möglichkeiten würden sich aber nach 20 oder mehr Jahren noch besser vergleichen lassen.

Eine weitere Einschränkung der ProtecT-Studie ist, dass sich die Kontrolluntersuchungen im Rahmen der aktiven Überwachung von der heute üblichen Versorgung unterscheiden: In der ProtecT-Studie machten die Männer im ersten Jahr alle 3 Monate, später alle 6 bis 12 Monate einen PSA-Test. Nur bei auffälligen PSA-Werten oder wenn Symptome wie Probleme beim Wasserlassen auftraten, wurden sie weiter untersucht. In Deutschland empfehlen Fachleute auch bei unauffälligen PSA-Werten regelmäßige Kontroll-Biopsien. Das soll die Überwachung sicherer machen, ist aber auch belastender.

Trotz dieser Einschränkungen liefert die ProtecT-Studie die zurzeit beste Entscheidungsgrundlage für Männer mit Niedrig-Risiko-Prostatakrebs.

Andere Behandlungen wie der „hochintensive fokussierte Ultraschall“ (HIFU), die Kryotherapie (Vereisung) oder die Hyperthermie (Erwärmung) sind noch nicht ausreichend geprüft. Sie werden von den medizinischen Fachgesellschaften in Deutschland daher nicht oder nur im Rahmen von Studien empfohlen.

Männer mit einem Niedrig-Risiko-Prostatakrebs können die Chancen und Risiken der verschiedenen Möglichkeiten ohne Zeitdruck abwägen.

Bei der Entscheidung spielen auch persönliche Faktoren wie der Gesundheitszustand und das Alter eine wichtige Rolle. Ein junger und ansonsten gesunder Mann, der noch viele Lebensjahre vor sich hat, wägt vermutlich anders ab als ein älterer Mann mit weiteren Erkrankungen und einer geringeren Lebenserwartung.

Die Vor- und Nachteile der Behandlungen bespricht man am besten mit seinen Ärztinnen und Ärzten.

Weitere Informationen zur Behandlung von Prostatakrebs bietet der Krebsinformationsdienst.