Wie lassen sich gutartige Schilddrüsenknoten von Schilddrüsenkrebs unterscheiden?

Die Ärztin oder der Arzt misst bei der Ultraschalluntersuchung zunächst aus, wie groß ein Knoten ist. Denn bei größeren Knoten – vor allem ab einem Durchmesser von mehr als vier Zentimetern – ist das Risiko etwas höher, dass sie bösartig sind. Auch die folgenden Eigenschaften des Knotens werden einbezogen:

• kleine Verkalkungen im Knoten: Sie können ein Hinweis auf Krebs sein. Fachleute gehen davon aus, dass vor allem viele und sehr kleine Verkalkungen (Mikroverkalkungen) eher bei Krebs als bei gutartigen Knoten vorkommen.
• keine Zyste und geringe „Echodichte“: Ist der Knoten mit Flüssigkeit gefüllt (also eine Zyste), so spricht das in der Regel gegen Krebs. Das Gleiche gilt für Knoten, die aus vielen kleinen Zysten bestehen und dann wie eine Wabe aussehen. Bei Knoten, die teilweise oder ganz aus festem Gewebe bestehen, wird geschaut, wie „echodicht“ sie sind: Je echodichter ein Gewebe ist, desto heller erscheint es auf dem Ultraschallbild und desto wahrscheinlicher ist es gutartig. Wenn ein Knoten in der Schilddrüse deutlich dunkler aussieht als das umgebende Gewebe, kann das eher auf einen bösartigen Knoten hindeuten.
• unregelmäßige Umrandung: Vor allem bösartige Schilddrüsenknoten können mehrere Ausläufer und eine unebene Oberfläche haben – manche sehen auf dem Ultraschallbild fast sternförmig aus.
• längliche Form: Fachleute gehen davon aus, dass längliche Knoten, die in die Tiefe hineinwachsen, eher bösartig sind als zum Beispiel aufrecht verlaufende oder ganz runde Knoten.

All diese Merkmale kommen auch bei gutartigen Knoten vor. Sie sind weder einzeln noch zusammengenommen ein Beweis für Krebs. Grob kann man aber sagen: Je größer ein Knoten ist und je mehr der genannten Auffälligkeiten bestehen, desto höher ist das Risiko, dass er bösartig ist. Die Ärztinnen und Ärzte bewerten mithilfe von Leitfäden das Gesamtbild und schätzen dann ein, ob der Knoten krebsverdächtig ist. Manchmal werden zusätzlich spezielle Ultraschalluntersuchungen gemacht, bei denen zum Beispiel die Elastizität des Schilddrüsengewebes bestimmt wird.

Bildet ein Knoten Schilddrüsenhormone, spricht man von einem „heißen Knoten“ – wenn nicht, ist es ein „kalter Knoten“. Ein heißer Knoten ist sehr wahrscheinlich gutartig. Ein kalter Knoten kann bösartig sein – muss es aber nicht. Deshalb wird bei einem neu entdeckten Knoten in der Schilddrüse zügig überprüft, ob er Hormone bildet. Dazu sind Bluttests nötig, mit denen die Werte des Hormons TSH sowie oft auch der Schilddrüsenhormone selbst bestimmt werden.

Wenn die Blutwerte dafür sprechen, dass zu viele Schilddrüsenhormone gebildet werden, oder der Knoten im Ultraschall größer als einen Zentimeter ist, kommt außerdem eine Szintigrafie infrage. Dabei bekommt man eine schwach radioaktive Substanz gespritzt, die sich nur in Zellen einlagert, die Schilddrüsenhormone produzieren. Ein Aufnahmegerät kann die Einlagerung erkennen und als Bild darstellen. Befindet sich in einem Knoten viel von der Substanz, bedeutet das: Es handelt sich um einen heißen Knoten. Lagert sich nichts ein, ist der Knoten kalt.

Innerhalb der Schilddrüse entsteht sehr selten ein Krebs, der von Zellen abstammt, die statt Schilddrüsenhormonen den Botenstoff Kalzitonin bilden. Dieser beeinflusst unter anderem den Kalziumhaushalt. Um solche Tumoren festzustellen, wird bei neu entdeckten Knoten deshalb unter anderem der Kalzitoninspiegel im Blut bestimmt.

Auch eine körperliche Untersuchung gibt Hinweise darauf, ob es sich um Krebs handeln könnte. Für einen bösartigen Knoten sprechen zum Beispiel:

• vergrößerte, auffällige Lymphknoten im Hals
• Schilddrüsenknoten, die tastbar, aber nicht verschiebbar sind
• eine Stimmbandlähmung oder heisere Stimme

Das Risiko ist außerdem erhöht, wenn man

• schon einmal am Hals oder angrenzenden Bereichen bestrahlt wurde,
• bereits einer hohen Strahlenbelastung ausgesetzt war, etwa durch einen Arbeitsunfall mit radioaktiven Substanzen, oder
• blutsverwandte Familienmitglieder mit bestimmten Formen von Schilddrüsenkrebs oder genetischen Erkrankungen hat, die oft zu bösartigen Tumoren in der Schilddrüse führen.

Mehrere Studien haben untersucht, wie sicher sich anhand des Ultraschalls und unter Berücksichtigung weiterer Risikofaktoren ein Krebs erkennen lässt. Unterschiedliche Befunde – also Verkalkungen, Knotengröße oder -form – haben dabei unterschiedliche Aussagekraft. Zusammengefasst kann man davon ausgehen, dass die allermeisten bösartigen Tumoren erkannt werden und nur selten ein Krebs übersehen wird.

Wie häufig wird ein Krebs übersehen und wie oft kommt es zunächst zu „falschem Alarm“?

• Ein Krebs wird übersehen. Das passiert nur selten – die meisten bösartigen Tumoren werden erkannt, in manchen Studien deutlich über 90 von 100. Übersehene Tumoren könnten dann erst auffallen, wenn sie schon fortgeschritten sind und eine Behandlung möglicherweise schwieriger ist.
• Es gibt falschen Alarm: Ein Knoten wird zunächst als wahrscheinlich bösartig eingestuft, stellt sich bei nachfolgenden Untersuchungen aber als gutartig heraus. Dazu kommt es bei bis zu 50 von 100 Ersteinschätzungen. In weiteren Untersuchungen bestätigt sich dann nur jeder zweite Verdacht. Ein solcher falscher Alarm kann Angst machen und letztlich unnötige, belastende Untersuchungen und Behandlungen nach sich ziehen.

Ergeben die Untersuchungen, dass der Knoten mit hoher Wahrscheinlichkeit gutartig ist, wird er oft nur weiter beobachtet – vorausgesetzt, er löst keine Beschwerden durch seine Größe oder durch Hormonbildung aus. Fachleute empfehlen zum Beispiel, einen solchen symptomlosen Knoten nach etwa einem Jahr noch einmal per Ultraschalluntersuchung kontrollieren zu lassen. Wenn der Knoten klein ist und nichts auf Krebs hinweist, kann dann auch auf Kontrollen verzichtet werden.

Sieht ein Schilddrüsenknoten im Ultraschall verdächtig aus oder stellt er sich bei der Szintigrafie als kalter Knoten heraus, wird meist eine sogenannte Feinnadelbiopsie empfohlen: Die Ärztin oder der Arzt sticht mit einer hohlen Nadel in den Knoten und entnimmt Zellen. Dies wird unter Ultraschallkontrolle gemacht, um mit der Nadel genau in den Knoten zu treffen. Mögliche, aber sehr seltene Nebenwirkungen sind Gewebe- oder Nervenverletzungen, Blutungen und Entzündungen der Einstichstelle.

Die entnommenen Zellen werden im Labor untersucht. An ihrer Beschaffenheit lässt sich in der Regel gut erkennen, ob es sich um Krebs handelt. Bei ungefähr 1 bis 3 Prozent der Biopsien wird ein Krebs jedoch nicht erkannt – zum Beispiel, weil der Knoten auch gutartige Stellen hat und die Nadel nur daraus Zellen entnommen hat. Ein falsches Ergebnis ist bei größeren Knoten möglicherweise häufiger.

Es kommt auch vor, dass die Nadel gar keine brauchbaren Zellen „erwischt“ und die Untersuchung somit kein Ergebnis liefert. Fachleute gehen davon aus, dass das bei 2 bis 16 Prozent der Feinnadelbiopsien passiert. In der Regel wird die Untersuchung dann wiederholt oder manchmal auch eine dickere Nadel verwendet, um eine größere Probe zu entnehmen. Bleiben danach Zweifel bestehen, kann nur mit einer Operation geklärt werden, ob es sich um Krebs handelt oder nicht.