Medikamente bei chronischen Rückenschmerzen

Die Weltgesundheitsorganisation (WHO) hat zusammen mit gut 40 internationalen Expertinnen und Experten eine umfangreiche medizinische Leitlinie zur Behandlung von Rückenschmerzen ohne klare Ursache erstellt. Dazu hat sie Behandlungsstudien zu Medikamenten zusammenfassend ausgewertet.

Die Wissenschaftlerinnen und Wissenschaftler empfehlen zur Behandlung chronischer Rückenschmerzen zwei Mittel:

• durchblutungsfördernde Pflaster oder Cremes mit Cayennepfeffer (Capsaicin)
• entzündungshemmende Schmerzmittel wie Ibuprofen

Von anderen Mitteln raten sie eher ab, weil nicht nachgewiesen ist, dass sie wirken, oder das Risiko für Nebenwirkungen zu groß ist.

Zu den nicht empfohlenen Mitteln gehören:

• Paracetamol (hilft bei Rückenschmerzen vermutlich kaum)
• Opioide (können abhängig machen, viele Nebenwirkungen)
• Antidepressiva (begrenzte Wirksamkeit, viele Nebenwirkungen)
• Epilepsie-Medikamente (vermutlich unwirksam, viele Nebenwirkungen)
• Muskelrelaxantien (können teils abhängig machen, viele Nebenwirkungen)
• Cannabis-Produkte (unklare Wirksamkeit)
• pflanzliche Mittel wie Teufelskralle (unklare Wirksamkeit)
• Spritzen in den Rücken (unklare Wirksamkeit)

Die Empfehlungen der WHO sind weitgehend im Einklang mit den Empfehlungen anderer nationaler und internationaler Fachgesellschaften.

Eine risikoarme Möglichkeit zur Behandlung von Rückenschmerzen sind Pflaster oder Cremes mit Cayennepfeffer (auch Capsicum frutescens oder Capsaicin genannt). Sie werden auf die betroffene Stelle aufgetragen oder geklebt. Das Capsaicin erweitert die Gefäße in der Haut und regt die Durchblutung an. Dies macht sich durch Wärme an der Hautstelle bemerkbar.

Cremes und Pflaster mit Capsaicin haben sich in Studien als hilfreich erwiesen. Untersucht wurde, bei wie vielen Menschen die Schmerzen um mindestens die Hälfte zurückgingen. Das Ergebnis:

• 25 % der Personen, die eine Creme oder ein Pflaster ohne Wirkstoff (Placebo) anwendeten, spürten eine Schmerzlinderung.
• 46 % der Personen, die eine Creme oder ein Pflaster mit Capsaicin anwendeten, spürten eine Schmerzlinderung.

Produkte mit Capsaicin können die Haut reizen und zum Beispiel zu Brennen, Bläschen oder Stechen führen. Sie sollten nur auf gesunden Hautstellen angewendet werden. Nach dem Auftragen ist Händewaschen wichtig, damit der Wirkstoff nicht an empfindliche Körperstellen gerät.

Bei der Behandlung gelangt nur eine kleine Menge des Wirkstoffs in den Körper und wird nach wenigen Stunden abgebaut. Daher sind keine schwerwiegenden Nebenwirkungen zu erwarten. Manchmal steigt der Blutdruck kurzfristig an.

Wenn Kreuzschmerzen mit Schmerzmitteln behandelt werden, kommen vor allem sogenannte nicht steroidale Antirheumatika (NSAR) wie Diclofenac, Ibuprofen und Naproxen infrage. Sie werden als Tabletten genommen und sind in niedriger Dosis nicht verschreibungspflichtig. Studien zeigen, dass entzündungshemmende Schmerzmittel die Beschwerden etwas lindern können. Die häufigste Nebenwirkung sind Magen-Darm-Beschwerden wie Übelkeit, Bauchschmerzen oder Sodbrennen. Dazu kommt es bei etwa 5 von 100 Personen, die solche Medikamente kurzzeitig einnehmen.

NSAR-Tabletten können auch zu Magengeschwüren und -blutungen führen. Außerdem erhöhen sie geringfügig das Risiko für bestimmte Herzerkrankungen. Dies gilt insbesondere für Diclofenac. Das Risiko für Komplikationen steigt mit längerer Anwendungsdauer und höherer Dosierung. Es hängt aber auch davon ab, wie der allgemeine Gesundheitszustand ist. Menschen mit Vorerkrankungen wie einer Magenblutung, einer Herzerkrankung oder einer Nierenschwäche sprechen vor einer NSAR-Einnahme am besten mit ihrer Ärztin oder ihrem Arzt.

NSAR werden gelegentlich auch in einen Muskel gespritzt. Solche Spritzen sollten nicht eingesetzt werden, da sie ernsthafte Komplikationen wie Abszesse oder Nervenschädigungen verursachen können und nicht besser wirken als Tabletten.

Manchmal wird auch das Schmerzmittel Paracetamol zur Behandlung von Rückenschmerzen eingesetzt. In einer großen und aussagekräftigen Studie half es allerdings nicht besser als ein Scheinmedikament (Placebo). Deshalb wird Paracetamol bei Rückenschmerzen heute nicht mehr empfohlen.

Zu hoch dosiert kann Paracetamol außerdem die Leber schädigen und zu Leberversagen führen. Bei einer Leber- oder Nierenschwäche sollte es eher nicht genommen werden.

Kreuzschmerzen werden manchmal auch mit verschreibungspflichtigen Schmerzmitteln behandelt, den sogenannten Opioiden. Der bekannteste Vertreter dieser Wirkstoffgruppe ist das Morphin. Andere Opioide sind Buprenorphin, Codein, Hydromorphon, Oxycodon, Tapentadol, Tilidin und Tramadol. Opioide unterscheiden sich in ihrer Stärke: Morphin ist zum Beispiel ein sehr starkes, Tramadol ein schwächeres Opioid. Opioide werden meist als Tabletten eingenommen, es gibt sie aber auch als Pflaster, zum Beispiel mit dem Wirkstoff Fentanyl.

Opioide können viele Arten von akuten Schmerzen sehr wirksam lindern, zum Beispiel bei einer Krebserkrankung oder zur vorübergehenden Behandlung von Schmerzen nach einer großen Operation. Bei chronischen Schmerzen wirken sie aber weniger gut. So zeigen Studien:

• Opioide können chronische Rückenschmerzen bei etwa 15 % der Betroffenen lindern.
• Im Durchschnitt lassen die Schmerzen nur um etwa 10 % nach.
• Opioide lindern die Schmerzen nicht besser als entzündungshemmende Schmerzmittel wie Ibuprofen.

Opioide können körperlich abhängig machen und sollten bei chronischen Schmerzen sehr zurückhaltend eingesetzt werden. In einer Studie, in der Menschen mit Rückenschmerzen 6 Wochen lang Oxycodon einnahmen, entwickelten 10 % Symptome einer Abhängigkeit, die noch nach einem Jahr vorhanden waren.

Außerdem können Opioide Nebenwirkungen wie Verstopfung, Übelkeit und Erbrechen, Juckreiz, Schwindel und Schläfrigkeit haben. Zu hoch dosiert können sie die Atmung beeinträchtigen und zu einem lebensbedrohlichen Atemstillstand führen. Es ist daher sehr wichtig, sich an die Anwendungshinweise der Ärztin oder des Arztes zu halten und die Dosierung nicht ohne Rücksprache zu erhöhen. Dies gilt auch für opioidhaltige Pflaster (zum Beispiel Fentanyl-Pflaster) – sie geben Opioide genauso in den Blutkreislauf ab wie Tabletten und können deshalb ebenfalls ernsthafte Nebenwirkungen haben. Wird ein Opioid abrupt abgesetzt, kann es zu Entzugserscheinungen wie Zittern, Gänsehaut, Schlafstörungen und Muskelschmerzen kommen.

Opioide sollten nur ausnahmsweise zur Behandlung chronischer Schmerzen eingesetzt werden. Sie sind eine Möglichkeit, wenn andere Behandlungen keine ausreichende Linderung gebracht haben oder entzündungshemmende Schmerzmittel wie Ibuprofen (NSAR) nicht infrage kommen. Dann sollten Opioide in der Regel höchstens wenige Wochen lang eingesetzt werden – am besten als Teil eines multimodalen Behandlungsprogramms, bei dem man auch wieder von den Mitteln entwöhnt wird.

Antidepressiva sind verschreibungspflichtige Medikamente, die gegen Depressionen eingesetzt werden. Einige dieser Mittel sind auch zur Behandlung von chronischen Schmerzen zugelassen. Für die meisten Antidepressiva ist nicht nachgewiesen, dass sie bei chronischen Rückenschmerzen helfen können. Der Wirkstoff Duloxetin kann die Beschwerden geringfügig lindern.

Antidepressiva haben verschiedene Nebenwirkungen, zum Beispiel Appetitlosigkeit, Übelkeit, Mundtrockenheit und Kreislaufprobleme (niedriger Blutdruck). Sie können zudem die sexuelle Lust vermindern.

Manchmal werden Epilepsie-Medikamente wie Gabapentin und Pregabalin zur Behandlung von Rückenschmerzen erwogen. Sie beeinflussen bestimmte Neurotransmitter im Gehirn. Man erhofft sich insbesondere, dass sie Schmerzen lindern können, die eine nervenbedingte Ursache haben. Ob die Wirkstoffe bei Rückenschmerzen helfen, ist aber nicht gut untersucht. Bisherige Studien zeigen keinen eindeutigen Vorteil gegenüber einem Scheinmedikament (Placebo) – auch nicht bei Menschen, deren Schmerzen vom Ischias-Nerv ausgehen.

Die Mittel können viele Nebenwirkungen auslösen wie Schwindel, Erschöpfung, Erinnerungs- und Konzentrationsprobleme, einen trockenen Mund und Gleichgewichtsstörungen. Selten haben sie schwerwiegende Nebenwirkungen wie Atemprobleme. Außerdem beeinträchtigen sie die Fahrtüchtigkeit und können abhängig machen.

Muskelrelaxantien sind Medikamente, die die Muskeln entspannen und dadurch Schmerzen lindern sollen. Meist handelt es sich um verschreibungspflichtige Beruhigungsmittel, die auf das zentrale Nervensystem wirken.

Wie Muskelrelaxantien bei Rückenschmerzen wirken, ist nicht gut untersucht. Bisherige Studien zeigen widersprüchliche Ergebnisse.

Muskelrelaxantien können Nebenwirkungen wie Müdigkeit oder Benommenheit haben. Dies kann die Fahrtüchtigkeit beeinträchtigen und bei älteren Menschen das Risiko für Stürze erhöhen. Auch für Menschen, die mit Maschinen umgehen, kann die Einnahme solcher Medikamente problematisch sein. Muskelrelaxantien aus der Gruppe der Benzodiazepine können zudem abhängig machen.

Bislang gibt es keine Studien zur Wirksamkeit von Cannabis-Produkten bei Rückenschmerzen. In Studien zu anderen chronischen Schmerzen konnten Cannabis-Produkte diese nicht oder nur wenig lindern.

Mögliche Nebenwirkungen sind vorübergehende Störungen der Denk- oder Erinnerungsleistung, Schwindel, eine verringerte Aufmerksamkeit, Übelkeit und Erbrechen.

Es gibt keine wissenschaftlichen Belege, dass pflanzliche Mittel mit Extrakten aus Teufelskralle, Weidenrinde, Arnica, Ingwer, Lilien oder Kombinationen aus verschiedenen Pflanzen Rückenschmerzen lindern können. Bisherige Studien dazu sind nicht aussagekräftig genug.

Wenn andere Behandlungen bei Kreuzschmerzen nicht helfen, wird manchmal ein örtliches Betäubungsmittel (Lokalanästhetikum) in die Muskulatur oder die Faszien gespritzt.

Bisherige Studien zu solchen Spritzen bei unspezifischen Rückenschmerzen zeigen nur eine sehr geringe Wirkung – und auch diese hält nur wenige Wochen an. Nebenwirkungen sind zwar selten, die Spritzen können aber Komplikationen wie bakterielle Infektionen nach sich ziehen. Solche Komplikationen können eine langwierige Behandlung erforderlich machen.

Wegen des unklaren Nutzens und möglicher Risiken sind Spritzen für Menschen mit unspezifischen Kreuzschmerzen nicht sinnvoll.

In Deutschland wird manchmal Metamizol („Novalgin“) zur Schmerzbehandlung eingesetzt. Dies ist ein fiebersenkendes und krampflösendes Schmerzmittel, das den NSAR ähnelt. Es gibt keine Studien zur Wirksamkeit von Metamizol bei Kreuzschmerzen. Medizinische Fachgesellschaften sehen es als eine Alternative zu Opioiden bei Menschen mit starken Kreuzschmerzen. Metamizol ist verschreibungspflichtig.

Die Anwendung von Metamizol ist umstritten, da das Mittel eine zwar seltene, aber sehr schwere Nebenwirkung haben kann, die sogenannte Agranulozytose. Dabei nimmt die Zahl bestimmter weißer Blutkörperchen im Körper stark ab, was lebensbedrohlich werden kann. Mögliche Anzeichen für eine Agranulozytose sind Fieber, Halsschmerzen und entzündete Schleimhäute. Nach Schätzungen tritt diese Komplikation bei deutlich weniger als 1 von 1000 Personen auf, die Metamizol nehmen.

Zwei weitere entzündungshemmende Schmerzmittel, die ähnlich wie NSAR wirken, sind Celecoxib und Etoricoxib. Sie gehören zur Gruppe der Cox-2-Hemmer und werden auch Coxibe genannt. Diese Mittel sind zur Behandlung von Kreuzschmerzen nicht zugelassen und werden daher nur selten eingesetzt – zum Beispiel, wenn ansonsten nur eine Behandlung mit Opioiden infrage käme. Coxibe sind verschreibungspflichtig.