Wie wird Vorhofflattern behandelt?

Das Herz rast seit Stunden unangenehm, Schwindel und Schwächegefühl machen zusätzlich Angst – und in der ärztlichen Praxis oder Notaufnahme zeigt das EKG: Vorhofflattern. Dann kommen diese Behandlungsmöglichkeiten infrage:

In der Regel versuchen Ärztinnen und Ärzte, den gestörten Herzrhythmus rasch wieder in den normalen sogenannten Sinusrhythmus zu überführen – vor allem, wenn das Vorhofflattern zu schweren Kreislaufproblemen führt. Dieses Vorgehen wird als Kardioversion bezeichnet. Weil dazu elektrischer Strom genutzt wird, spricht man auch von einer Elektrokardioversion.

Für die Elektrokardioversion erhält man eine kurze, leichte Narkose. Auf den Brustkorb werden Elektroden geklebt oder gedrückt, über die ein Stromimpuls abgegeben wird. Der Impuls erregt alle Herzmuskelzellen auf einmal – und sie entspannen sich danach alle gleichzeitig wieder. Dies beseitigt die im Vorhof umherkreisenden Impulse, die das Vorhofflattern ausgelöst und aufrechterhalten hatten. Das Herz beginnt von selbst, wieder in normalem Takt zu schlagen.

Die Elektrokardioversion gilt als sehr wirksame, verträgliche und deshalb bevorzugte Therapie bei akutem Vorhofflattern. Nebenwirkungen wie Hautverbrennungen sind selten. Auch die Narkose kann Nebenwirkungen haben.

Eine Alternative zur Kardioversion ist, den zu schnellen Herzschlag mit Medikamenten zu bremsen. Bei akutem Vorhofflattern werden sie dazu in die Vene gespritzt. Diese Behandlung wird auch Frequenzkontrolle genannt und kommt infrage, wenn der Kreislauf stabil ist, aber eine Elektrokardioversion nicht gewünscht oder möglich ist – zum Beispiel, weil man die Narkose nicht vertragen würde. Manchmal wird die Herzfrequenz auch medikamentös gesenkt, um die Zeit bis zu einer Kardioversion zu überbrücken und Symptome wie Herzrasen, Schwindel und Schwäche zu mildern. Geeignete Mittel sind vor allem Betablocker oder Wirkstoffe aus der Gruppe der Kalziumantagonisten.

Am Flattern der Vorhöfe ändern diese Medikamente jedoch nichts. Daher senken sie auch nicht das Schlaganfallrisiko – vor allem bei zusätzlichen Risikofaktoren wie einem hohen Alter.

Wenn der Herzrhythmus von allein oder durch eine Kardioversion wieder in den normalen Sinusrhythmus umgesprungen ist und mittels Katheterablation langfristig erhalten wird, sind die Mittel nicht mehr nötig. Ist das nicht der Fall, können sie dauerhaft als Tabletten eingenommen werden. Dieser Weg wird jedoch in der Regel nur empfohlen, wenn Vorhofflattern und hoher Puls den Alltag nicht sonderlich beeinträchtigen. Typische Nebenwirkungen von Betablockern können Atembeschwerden, Blutdruckabfall oder Übelkeit sein. Bei den Kalziumantagonisten sind unter anderem Kopfschmerzen, Juckreiz, Hautausschlag, Übelkeit und andere Herzrhythmusstörungen möglich.

Bei Menschen, die einen Defibrillator oder einen Herzschrittmacher tragen, kann der Herzrhythmus auch mithilfe des implantierten Geräts normalisiert werden. Es wird dann so eingestellt, dass es das Herz kurzfristig zu einer noch höheren Herzfrequenz anregt. Dieses „Überstimulieren“ (engl. Overpacing) beendet das Vorhofflattern. Danach kann das Herz wieder normal weiterschlagen.

Grundsätzlich ist es auch möglich, das Herz mit Medikamenten wieder in einen normalen Rhythmus zu bringen (medikamentöse Kardioversion). Bei Vorhofflattern steht in Deutschland dazu nur der Wirkstoff Amiodaron zur Verfügung. Seine kardioversive Wirkung ist aber niedrig – das heißt, er kann den Herzrhythmus nicht verlässlich normalisieren. Amiodaron wird deshalb eher eingesetzt, weil es auch die Herzfrequenz bremsen kann. Fachleute empfehlen es nur, wenn andere Behandlungsmöglichkeiten nicht funktioniert haben oder vertragen werden. Nebenwirkungen sind zum Beispiel Zittern, Haut-, Seh- und Kreislaufprobleme. Außerdem kann Amiodaron selbst Herzrhythmusstörungen auslösen und zu Lungen-, Leber- und Schilddrüsenproblemen führen. In der Schwangerschaft, bei einer Schilddrüsenüberfunktion oder Jodallergie darf es nicht verwendet werden.

Ähnlich wie beim Vorhofflimmern können sich auch bei Vorhofflattern in den Herzvorhöfen Blutgerinnsel (Thromben) bilden. Werden sie mit dem Blut in das Gehirn oder die Lunge gespült, kommt es zu einem Schlaganfall oder einer Lungenembolie. Um dies zu verhindern, stehen Gerinnungshemmer zur Verfügung – allgemein oft auch als blutverdünnende Medikamente bezeichnet. Sie erhöhen jedoch das Risiko für Blutungen, etwa im Magen-Darm-Bereich. Diese Vor- und Nachteile müssen deshalb vor Beginn der Behandlung abgewogen werden.

Wer Vorhofflattern und zusätzlich Vorhofflimmern hat, wird nach dem gleichen Schema mit Gerinnungshemmern behandelt, wie es bei Vorhofflimmern empfohlen ist. Bei Vorhofflattern allein gibt es für die Behandlung mit Gerinnungshemmern nur wenige Studiendaten und deshalb auch weniger feste Vorgaben. Die Behandlung mit diesen Mitteln orientiert sich deshalb am Vorgehen bei Vorhofflimmern und hängt vom individuellen Schlaganfallrisiko ab. Fachleute empfehlen bei Vorhofflattern zum Beispiel gerinnungshemmende Medikamente, wenn vor einer Elektrokardioversion per Ultraschall Blutgerinnsel in den Vorhöfen festgestellt wurden oder wenn das Vorhofflattern bereits länger als 48 Stunden andauert.

Ob und wie lange die Medikamente nötig sind, hängt unter anderem davon ab, wie hoch das individuelle Schlaganfallrisiko ist. Es ist zum Beispiel besonders hoch, wenn man über 75 Jahre alt ist und schon einmal einen Schlaganfall hatte. Auch Bluthochdruck, eine koronare Herzkrankheit, eine Herzschwäche und Diabetes sind Risikofaktoren. Außerdem haben Frauen ein erhöhtes Schlaganfallrisiko.

Wenn das Vorhofflattern langfristig verhindert werden soll, wird meist innerhalb einiger Wochen nach der Kardioversion etwas Herzgewebe verödet. Die Ärztin oder der Arzt führt dazu über einen Schnitt in der Leiste einen Katheter in eine Vene ein. Über diesen dünnen Schlauch schiebt sie oder er spezielle Instrumente bis zum Herzen vor. Dort wird das Gewebe mittels Strom erhitzt und dadurch verödet; selten wird Kälte zum Veröden genutzt. Fachleute bezeichnen den Eingriff als Katheterablation.

Meist reichen dazu eine örtliche Betäubung der Leiste und eine kurze, leichte Narkose aus, während der das Gewebe verödet wird. Nach dem Eingriff bleibt man meist für eine Nacht im Krankenhaus. Mögliche Risiken sind Blutungen, ein Schlaganfall, Herzrhythmusstörungen oder Verletzungen des Herz- oder anderen Gewebes. Insgesamt kommt es bei etwa 20 von 1000 behandelten Personen zu schweren Komplikationen; 2 von 1000 sterben im Zusammenhang mit dem Eingriff.

Beim typischen Vorhofflattern wird in der Regel genau die Stelle verödet, die zwischen der unteren Hohlvene (Vena cava inferior) und der Herzklappe liegt, die den rechten Vorhof und die rechte Kammer verbindet (Trikuspidalklappe). Fachleute bezeichnen dieses schmale Gewebestück als cavotrikuspidalen Isthmus, kurz CTI. Beim typischen Vorhofflattern wandert der Erregungsimpuls immer wieder durch diese Stelle. Ist der Bereich durch die Verödung vernarbt, ist das nicht mehr möglich.

Bei etwa 90 Prozent der Menschen mit typischem Vorhofflattern kann die CTI-Katheterablation ein erneutes Auftreten wirksam verhindern. Trotzdem kann es später zu Vorhofflimmern kommen – also der anderen, häufigeren Herzrhythmusstörung mit Ursprung im Herzvorhof.

Es gibt auch Formen von Vorhofflattern, bei denen die Engstelle zwischen Hohlvene und Herzklappe keine Rolle spielt. Man spricht dann von untypischem Vorhofflattern. Eine Katheterablation kann dabei ebenfalls helfen – auch wenn sie seltener erfolgreich ist als bei typischem Vorhofflattern. Für diese Behandlung muss man in der Regel in ein spezialisiertes Herzzentrum. Vor und während des Eingriffs wird dort geprüft, wo die störenden Impulse ihren Ursprung haben und welche Stellen in den Vorhöfen verödet werden müssen.