Schlaganfällen vorbeugen bei Vorhofflimmern

Das Risiko für einen Schlaganfall hängt davon ab, ob und welche anderen Risikofaktoren bestehen. Das individuelle Schlaganfall-Risiko lässt sich durch die Berechnung des sogenannten CHA₂DS₂-VASc-Scores abschätzen. Dieser Wert gibt Auskunft über die Wahrscheinlichkeit, innerhalb eines Jahres einen Schlaganfall zu bekommen. Er wird ermittelt, indem Punkte für unterschiedliche Risikofaktoren zusammengezählt werden, und zwar:

Je nachdem, wie viele Risikofaktoren eine Person hat, ergibt sich eine Summe zwischen 0 und 9 Punkten. Dabei steht die 0 für „keine weiteren Risikofaktoren“, die 9 für „alle Risikofaktoren“. Ein „CHA₂DS₂-VASc-Score“ von 3 ergibt sich zum Beispiel, wenn ein Mann Bluthochdruck hat und über 75 Jahre alt ist. Die stärksten Risikofaktoren sind das Alter und ein früherer Schlaganfall.

Der Risikofaktor „weibliches Geschlecht“ zählt nur dann als Punkt, wenn eine Frau mindestens einen weiteren Risikofaktor hat.

Die folgende Tabelle zeigt, wie hoch das Schlaganfall-Risiko für die verschiedenen Werte ohne und mit Medikamenten ist.

Ein Gesamtwert von 3 bedeutet zum Beispiel, dass ohne Behandlung

• 37 von 1000 Menschen innerhalb eines Jahres einen Schlaganfall bekommen.

Wenn 1000 Menschen mit diesem Risiko Antikoagulanzien nehmen, bekommen nur

• 13 von ihnen einen Schlaganfall.

Die Zahlen in der Tabelle gelten nur für einen Zeitraum von einem Jahr. Vorhofflimmern ist aber eine chronische Erkrankung, die über einen deutlich längeren Zeitraum behandelt wird. Werden die Medikamente länger genommen, vergrößert sich ihr Nutzen.

Die häufigste Nebenwirkung von Antikoagulanzien sind Blutungen. Kleinere Blutungen wie Nasen- oder Zahnfleischbluten stellen normalerweise kein Problem dar. Größere Blutungen, zum Beispiel im Magen oder im Darm, können jedoch eine Krankenhausbehandlung oder Bluttransfusion nötig machen.

Bestimmte Risikofaktoren erhöhen das Risiko für Blutungen. Ein erhöhtes Blutungsrisiko ist nur selten ein Grund, auf gerinnungshemmende Medikamente zu verzichten. Die Risikofaktoren für eine Blutung zu kennen, ist aber sinnvoll, damit man sie behandeln kann.

Das Blutungsrisiko hängt davon ab, ob außer der Medikamenteneinnahme noch andere Risikofaktoren für Blutungen bestehen. Es kann zum Beispiel mit dem sogenannten HAS-BLED-Score bestimmt werden. Dabei werden folgende Risikofaktoren berücksichtigt:

• nicht oder nicht ausreichend behandelter Bluthochdruck
• eingeschränkte Leberfunktion
• eingeschränkte Nierenfunktion
• Schlaganfall in der Vergangenheit
• Blutung in der Vergangenheit
• ein schlecht eingestellter Gerinnungswert
• Alter über 65 Jahre
• Einnahme von entzündungshemmenden Schmerzmitteln wie zum Beispiel Acetylsalicylsäure (ASS), Diclofenac, Ibuprofen oder Naproxen
• hoher Alkoholkonsum

Das Blutungsrisiko steigt mit der Anzahl der Risikofaktoren. Manche von ihnen lassen sich vermeiden – zum Beispiel, indem man einen Bluthochdruck ausreichend behandelt und nur wenig Alkohol trinkt.

Die schwerwiegendste Nebenwirkung von Antikoagulanzien ist eine Hirnblutung. Das Risiko hierfür ist aber sehr klein. Antikoagulanzien vermeiden viel mehr Schlaganfälle als Hirnblutungen zu verursachen.

Wichtig ist, Ärztinnen und Ärzte über die Einnahme von Antikoagulanzien zu informieren – vor allem, wenn eine Operation oder ein anderer Eingriff bevorsteht. Das gilt auch für kleinere Eingriffe wie das Ziehen eines Zahns oder eine Darmspiegelung, die zu einer Blutung führen können.

Zwei Gruppen von Antikoagulanzien kommen bei Vorhofflimmern infrage:

• direkte orale Antikoagulanzien (DOAKs), auch „neue orale Antikoagulanzien“ (NOAKs) genannt
• Vitamin-K-Antagonisten (auch Cumarine genannt)

Antikoagulanzien werden – je nach Wirkstoff – 1- oder 2-mal am Tag als Tablette eingenommen.

Wirkstoffe wie Acetylsalicylsäure (ASS, wie in „Aspirin“), die ebenfalls die Blutgerinnung hemmen können, werden bei Vorhofflimmern in der Regel nicht mehr eingesetzt. Denn sie bieten hier keinen ausreichenden Schutz vor Schlaganfällen, erhöhen jedoch das Blutungsrisiko. Sie werden aber zum Beispiel nach einem Herzinfarkt eingenommen.

Vitamin-K-Antagonisten (auch Cumarine genannt) werden seit vielen Jahrzehnten zur Vorbeugung von Schlaganfällen angewendet. Der in Deutschland am häufigsten eingesetzte Wirkstoff aus dieser Gruppe ist Phenprocoumon. Viele Menschen kennen ihn unter dem Handelsnamen „Marcumar“. Phenprocoumon ist unter anderem auch als Phenprogamma und Falithrom im Handel.

Die vollständige Wirkung von Vitamin-K-Antagonisten wird 3 bis 7 Tage nach Beginn der Einnahme erreicht. Vitamin-K-haltige Lebensmittel und Alkohol können ihre Wirkung beeinflussen. Wer Vitamin-K-Antagonisten nimmt, muss daher regelmäßig die Gerinnungsfähigkeit des Blutes kontrollieren und bei Bedarf die Medikamentendosis anpassen:

• Die gerinnungshemmende Wirkung muss ausreichen, um die Bildung von Blutgerinnseln zu verhindern.
• Sie darf aber auch nicht zu stark sein, da sonst leicht Blutungen auftreten können.

Die Gerinnungsfähigkeit des Blutes wird zunächst wöchentlich gemessen. Wenn die Werte über einen längeren Zeitraum im angestrebten Bereich liegen, werden sie nur noch alle paar Wochen kontrolliert.

Es ist nicht unbedingt nötig, die Blutwerte jedes Mal in der Arztpraxis kontrollieren zu lassen. In einer Schulung wird vermittelt, wie man zu Hause selbst den Gerinnungswert messen und die Medikamentendosis anpassen kann. Eine ärztliche Kontrolle ist dann nur noch alle paar Monate nötig.

Aus Studien ist bekannt, dass Menschen, die ihre Werte selbst kontrollieren, oft gut damit zurechtkommen und sogar besser eingestellt sind, als wenn sie sie in der Arztpraxis prüfen lassen.

Zur Gruppe der DOAKs gehören vier Wirkstoffe:

• Apixaban (Handelsname: Eliquis)
• Dabigatran (Handelsname: Pradaxa)
• Edoxaban (Handelsname: Lixiana)
• Rivaroxaban (Handelsname: Xarelto)

DOAKs wirken schon nach einigen Stunden. Nach Absetzen der Medikamente normalisiert sich die Blutgerinnung innerhalb von 1 bis 4 Tagen.

Der Gerinnungswert wird bei der Anwendung direkter oraler Antikoagulanzien nicht kontrolliert. Dies hat Vor- und Nachteile:

• Vorteil: Messungen der Gerinnungswerte und Dosisanpassungen sind nicht nötig. Dies ist vor allem für Menschen hilfreich, bei denen Kontrollen zum Beispiel aus praktischen Gründen schwierig sind.
• Nachteil: Manchen Menschen fällt die langfristige Einnahme von Medikamenten schwer. Ihnen können regelmäßige Kontrollen Sicherheit geben. Eine Behandlung mit Vitamin-K-Antagonisten kann dann sinnvoller sein.

Verschiedene Studien haben die Wirkung der direkten Antikoagulanzien mit der von Vitamin-K-Antagonisten verglichen. Sie geben Hinweise darauf, dass direkte Antikoagulanzien etwas wirksamer sind und etwas seltener zu Blutungen führen als Vitamin-K-Antagonisten.

Bei der Entscheidung für einen bestimmten Wirkstoff sind verschiedene Aspekte ausschlaggebend. Dazu gehören

• mögliche Wechselwirkungen mit anderen Medikamenten oder Lebensmitteln,
• die Nierenfunktion und
• das Risiko für Blutungen.

Für Menschen, die Vitamin-K-Antagonisten nehmen und gut „eingestellt" sind, gibt es keinen medizinischen Grund, auf ein DOAK zu wechseln.

Es gibt noch keine großen Studien, die die verschiedenen direkten oralen Antikoagulanzien miteinander verglichen haben. Welches Mittel aus dieser Gruppe am besten wirkt, lässt sich daher nicht sicher beurteilen. Erste Vergleiche deuten an, dass Apixaban etwas besser wirken könnte als andere orale Antikoagulanzien. Dabigatran erhöht möglicherweise eher das Risiko für Magen-Darm-Blutungen.

Viele der Blutgerinnsel, die zu Schlaganfällen führen, entstehen im linken Vorhofohr, einer Ausstülpung am linken Herzvorhof. Durch verschiedene Implantate kann das Vorhofohr verschlossen werden. Das soll verhindern, dass dort entstandene Blutgerinnsel in den Blutkreislauf geschwemmt werden und zu Schlaganfällen führen.

Die Implantate ähneln kleinen Drahtschirmchen und werden mithilfe eines Herzkatheters eingebracht. In Deutschland werden das „Watchman-Implantat“ und der „Amplatzer-Verschluss“ am häufigsten eingesetzt.

Implantate haben verschiedene Nachteile und Risiken:

• Sie schützen im Gegensatz zu Medikamenten nicht vor Blutgerinnseln, die an anderen Stellen im Herzen oder im Blutkreislauf entstehen.
• Ganz ohne Gerinnungshemmer kommt man trotz Implantat nicht aus: Nach dem Eingriff sind Medikamente nötig, um zu verhindern, dass sich an der Oberfläche des Implantats Blutgerinnsel bilden.
• In Studien gelang es in 2 bis 10 % der Eingriffe nicht, das Implantat erfolgreich zu positionieren, sodass es wieder entfernt werden musste. Beim Einsetzen des Schirmchens kann der Herzmuskel verletzt werden und sich dann mit Flüssigkeit füllen. Ein schwerer Herzbeutelerguss (Tamponade) ist lebensbedrohlich, weil das Herz dann nicht mehr richtig pumpen kann. Zu Komplikationen kam es in Studien bei 4 bis 9 von 100 Eingriffen.

Es gibt zudem noch keine ausreichend großen Studien, die die Vor- und Nachteile solcher Implantate im Vergleich zu einer rein medikamentösen Behandlung mit Antikoagulanzien untersuchen. Ob sie ähnlich gut vor Schlaganfällen schützen, ist daher noch unklar.

Aus all diesen Gründen empfehlen Fachleute, diese Behandlung nur zu erwägen, wenn ein hohes Risiko für Blutungen besteht und deshalb keine Antikoagulanzien infrage kommen. Dies kann zum Beispiel zutreffen, wenn man schon einmal eine Hirnblutung hatte, deren Ursache unklar geblieben ist. Bei den allermeisten Menschen ist eine medikamentöse Behandlung aber möglich.

Das Vorhofohr kann auch operativ verschlossen oder entfernt werden. Dies kommt aber nur infrage, wenn ohnehin eine Herzoperation nötig ist, zum Beispiel bei einer Bypass-Operation.

Ob eine medikamentöse Behandlung sinnvoll ist, hängt vom persönlichen Schlaganfall- und Blutungsrisiko ab. Medizinische Fachgesellschaften empfehlen eine Behandlung mit Antikoagulanzien ab einem CHA₂DS₂-VASc-Score von 2 bei Männern und 3 bei Frauen. Manchmal ist die Gerinnungshemmung auch bei Scores von 1 bei Männern und 2 bei Frauen sinnvoll.

Hilfreich ist, zusammen mit der Ärztin oder dem Arzt zunächst das persönliche Risiko für Schlaganfälle und Blutungen zu ermitteln, die Risiken gegeneinander abzuwägen und dann eine gemeinsame Entscheidung zu treffen.

Bei dieser Entscheidung sollte man auch berücksichtigen, dass die allermeisten medikamentös bedingten Blutungen gut behandelbar sind und keine langfristigen Folgen haben. Dagegen können Schlaganfälle tödlich sein oder schwerwiegende, oft dauerhafte Folgen haben, wie Lähmungserscheinungen und Sprachprobleme. Viele Menschen benötigen nach einem Schlaganfall Pflege.

Die Behandlungsentscheidung ist nicht endgültig. Wenn zum Beispiel mit der Zeit andere Risikofaktoren hinzukommen, ist es sinnvoll, die Vor- und Nachteile einer Behandlung erneut abzuwägen. Fachgesellschaften empfehlen, das Schlaganfall-Risiko regelmäßig zu überprüfen – das erste Mal 4 bis 6 Monate nach der Diagnose. Dann kann die Behandlung bei Bedarf angepasst werden.