Wie lässt sich schmerzmittelbedingten Magen- oder Zwölffingerdarmgeschwüren vorbeugen?

Die Magenschleimhaut kleidet die Wand des Magens aus und schützt sie vor Magensäure und Keimen. Lässt dieser Schutz nach, kann es zu Entzündungen und Verletzungen kommen. Als Folge kann sich ein Geschwür (Ulkus) entwickeln, eine Wunde in der Magenwand. Dies gilt auch für den Zwölffingerdarm – den Abschnitt des Darms, der sich direkt an den Magen anschließt. Von einem Ulkus wird gesprochen, wenn die Wunde einen Durchmesser von mindestens fünf Millimetern hat.

Meist sind Geschwüre die Folge einer Magenschleimhautentzündung (Gastritis). Die häufigsten Ursachen sind eine bakterielle Infektion mit dem Erreger Helicobacter Pylori oder die regelmäßige Einnahme entzündungshemmender Schmerzmittel. Um ein Geschwür zu heilen, genügt in der Regel eine medikamentöse Behandlung.

Verschiedene Medikamente können das Risiko verringern, dass ein Geschwür entsteht. Dazu gehören insbesondere die sogenannten Protonenpumpenhemmer (PPI) sowie die H2-Rezeptor-Blocker. Diese Mittel hemmen die Produktion von Magensäure. Die in Deutschland am häufigsten eingesetzten PPI sind Omeprazol und Pantoprazol. Als H2-Rezeptor-Blocker wird in der Regel der Wirkstoff Ranitidin angewendet.

Seltener wird auch das Medikament Misoprostol eingesetzt. Es ist ein hormonähnlicher Wirkstoff, der unter anderem die Produktion von schützendem Magenschleim fördern soll. Misoprostol wird in Deutschland als Kombinationspräparat mit dem Schmerzmittel Diclofenac angeboten.

Nicht alle Menschen, die regelmäßig NSAR nehmen, benötigen zusätzlich ein magenschützendes Medikament. Ob die Einnahme eines solchen Mittels sinnvoll ist, hängt vor allem vom persönlichen Risiko für die Entwicklung eines Geschwürs ab. Ein erhöhtes Risiko haben Menschen, die

• über 65 Jahre alt sind,
• schon einmal ein Geschwür hatten,
• mehrere Schmerzmittel gleichzeitig nehmen, etwa auch ASS zur Vorbeugung von Folgeerkrankungen nach einem Herzinfarkt oder Schlaganfall,
• zusätzlich Kortison einnehmen,
• zusammen mit einem Schmerzmittel ein Antidepressivum aus der Gruppe der selektiven Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRI) einnehmen.

Für jüngere Menschen ohne Risikofaktoren ist die Wahrscheinlichkeit gering, ein Geschwür zu bekommen. Daher haben Medikamente zum Schutz vor Geschwüren im Magen oder Zwölffingerdarm für sie kaum Vorteile.

Um herauszufinden, welche Mittel vor Geschwüren schützen, hat eine Wissenschaftlergruppe des internationalen Forschungsnetzwerks Cochrane Collaboration nach Studien gesucht, in denen eine Behandlung mit NSAR mit PPI, mit H2-Rezeptor-Blockern oder Misoprostol kombiniert wurde. Die Wissenschaftlergruppe fand 41 solcher Studien mit insgesamt über 21.000 Teilnehmenden.

An den Studien nahmen überwiegend Männer und Frauen teil, die Arthrose oder eine rheumatische Erkrankung hatten. Alle nahmen über mindestens drei Wochen ein oder mehrere NSAR-Präparate ein und hatten ein relativ hohes Risiko, ein Magen- oder Zwölffingerdarmgeschwür zu bekommen. In mehreren Studien wurden Protonenpumpenhemmer, H2-Rezeptor-Blocker oder Misoprostol jeweils mit einem Scheinmedikament (Placebo) oder untereinander verglichen. Dabei wurden die Teilnehmenden bis zu einem Jahr beobachtet. Unabhängig davon, ob sie Beschwerden hatten, wurde in fast allen Studien durch eine Magenspiegelung untersucht, ob sich ein Geschwür in ihrem Magen oder Zwölffingerdarm gebildet hatte.

Die in den Studien eingesetzten Protonenpumpenhemmer waren Lansoprazol (15 oder 30 mg pro Tag), Omeprazol (20 mg pro Tag) und Pantoprazol (40 mg pro Tag). Die Studien dauerten bis zu sechs Monate. Sie zeigen, dass alle Protonenpumpenhemmer das Risiko für Geschwüre im Magen und Zwölffingerdarm deutlich senken konnten:

• Ohne Protonenpumpenhemmer entwickelten 36 von 100 Personen ein Geschwür.
• Mit Protonenpumpenhemmer entwickelten 14 von 100 Personen ein Magen-Darm-Geschwür.

Mit anderen Worten: Protonenpumpenhemmer konnten 22 von 100 Menschen vor einem NSAR-bedingten Magen-Darm-Geschwür schützen.

Protonenpumpenhemmer können Kopfschmerzen, Durchfall, Verstopfung und Bauchschmerzen verursachen. In den Studien brachen aber nur wenige Teilnehmende die Behandlung aufgrund von Nebenwirkungen ab.

Welche langfristigen Folgen sind möglich?

Ob Protonenpumpenhemmer langfristig sicher sind, ist unklar: Bei Menschen über 50 Jahre, die PPI in einer hohen Dosierung oder länger als ein Jahr einnehmen mussten, sind häufiger Brüche der Hüfte, der Wirbelsäule oder des Handgelenks beobachtet worden.

Es wird zudem vermutet, dass sich bei einer Langzeiteinnahme das Risiko für Darm- und Lungeninfektionen oder Nierenentzündungen erhöhen könnte.

In den Studien zu H2-Rezeptor-Blockern wurden überwiegend die Wirkstoffe Famotidin und Ranitidin untersucht. Die Studien dauerten bis zu einem Jahr. Beide Mittel konnten Magen-Darm-Geschwüren vorbeugen, allerdings hing dies stark von der Dosierung ab: War sie niedrig, konnten die Medikamente nur das Risiko für Geschwüre im Zwölffingerdarm verringern. In höherer Dosierung beugten sie sowohl Darm- als auch Magengeschwüren wirksam vor:

• Ohne einen H2-Rezeptor-Blocker bekamen 36 von 100 Personen ein Geschwür.
• Mit einem H2-Rezeptor-Blocker entwickelten 15 von 100 Personen ein Geschwür.

In höherer Dosierung konnten die H2-Rezeptor-Blocker also 21 von 100 Menschen vor Geschwüren im Magen oder Zwölffingerdarm schützen.

Die wirksamen Dosierungen lagen in den Studien für Famotidin bei 2-mal täglich 40 mg und für Ranitidin bei 2-mal täglich 300 mg. Die Medikamente waren auch in der höheren Dosierung gut verträglich. Es können aber Nebenwirkungen wie Kopfschmerzen, Durchfall oder Verstopfung auftreten.

Misoprostol wurde ebenfalls in vielen Studien untersucht. Sie belegen, dass auch dieser Wirkstoff vor Geschwüren schützen kann. Misoprostol hat allerdings den Nachteil, dass er oft zu Nebenwirkungen führt, vor allem zu Durchfall und Magenkrämpfen. Daher haben in Studien zu Misoprostol auch mehr Menschen die Behandlung abgebrochen als in denen zu Protonenpumpenhemmern. Das in Deutschland erhältliche Kombinationspräparat aus Diclofenac und Misoprostol wurde in Studien kaum untersucht. Die Vor- und Nachteile sind im Vergleich zu anderen Behandlungen daher unklar.

Medikamente aus allen drei Gruppen können das Risiko für Geschwüre senken. Protonenpumpenhemmer und H2-Rezeptor-Blocker sind anscheinend recht gut verträglich. Bei H2-Rezeptor-Blockern ist es jedoch wichtig, auf eine ausreichend hohe Dosis zu achten. Die Wirksamkeit von H2-Rezeptor-Blockern kann mit der Zeit nachlassen, weil sich der Körper daran gewöhnt. Bei Protonenpumpenhemmern gibt es dieses Problem offenbar nicht.

Das Risiko für Geschwüre lässt sich verringern, indem Schmerzmittel so gering wie möglich dosiert und auch nur so lange wie nötig eingenommen werden. Eine Alternative zu NSAR kann auch das Schmerzmittel Paracetamol sein. Es erhöht das Risiko für Geschwüre nicht und kann die Schmerzen oft ebenso gut lindern. Aber auch Paracetamol hat Nebenwirkungen: Es kann die Leber belasten, wenn es regemäßig oder zu hoch dosiert eingenommen wird.

Wie hoch das persönliche Risiko für ein Geschwür im Magen oder Zwölffingerdarm ist und welche Medikamente infrage kommen, um den Magen zu schützen, lässt sich am besten gemeinsam mit der Ärztin oder dem Arzt klären.