Künstliches Hüftgelenk: Wann ist eine Nachoperation notwendig?

Die Ärztin oder der Arzt fragt zunächst nach den genauen Beschwerden – zum Beispiel danach,

• seit wann Schmerzen bestehen,
• wann und wo sie auftreten,
• wie sie sich anfühlen,
• ob sie in andere Körperbereiche ausstrahlen und
• ob es einen Auslöser für sie gab, zum Beispiel einen Sturz.

Sie oder er erkundigt sich auch nach anderen Krankheiten – sowohl nach körperlichen Erkrankungen wie Diabetes als auch nach psychischen wie einer Depression. Die Ärztin oder den Arzt über kürzlich stattgefundene Eingriffe an anderen Körperstellen zu informieren, ist ebenfalls wichtig. Dazu gehören auch Eingriffe, an die man zunächst möglicherweise nicht denkt, zum Beispiel an den Zähnen.

Bei einer körperlichen Untersuchung werden unter anderem Gang und Beinlängen geprüft sowie die Haut angeschaut und abgetastet (zum Beispiel auf Wunden, Schwellungen oder Rötungen). Tests wie das Heben des gestreckten Beins im Liegen oder das Stehen auf einem Bein können helfen, zum Beispiel Nervenprobleme zu erkennen.

Röntgenbilder werden immer gemacht. Je nach vermuteter Ursache können sich auch Bluttests und bildgebende Untersuchungen wie Ultraschall, eine Computer-Tomografie (CT), Magnetresonanz-Tomografie (MRT) oder Knochenszintigrafie anschließen.

Hüftbeschwerden können auch von der Wirbelsäule oder den Nerven ausgehen – etwa infolge einer Spinalkanalstenose, eines Bandscheibenvorfalls oder eines Wirbelgleitens. Auch Leistenbrüche und Verknöcherungen im Bindegewebe (heterotrope Ossifikation genannt) können Hüftschmerzen auslösen, ebenso wie Sehnen- oder Schleimbeutelentzündungen oder auch eine Muskelschwäche. In diesen Situationen ist eine erneute Operation am künstlichen Hüftgelenk in der Regel nicht sinnvoll.

Prothesen können sich mit der Zeit lockern. Dass sich eine Prothese lockert, ist der Hauptgrund für Nachoperationen. Bis es dazu kommt, vergehen aber oft viele Jahre. Dies zeigt sich meist durch tiefsitzende Schmerzen vor allem bei Belastung des Gelenks. Dann kann es notwendig sein, die Prothese ganz oder teilweise auszutauschen.

Die Hauptursache für eine lockere Prothese ist Verschleiß. Durch Reibung lösen sich im Laufe der Jahre winzige Mengen des Prothesenmaterials. Fresszellen des Immunsystems bauen diese Partikel ab. Dabei setzen sie Stoffe frei, die wiederum den Abbau des angrenzenden Knochens fördern. Durch diesen Knochenverlust können sich Teile der Prothese lockern.

Probleme mit einer lockeren Prothese können meist nur durch eine Nachoperation behoben werden. Manchmal spricht jedoch etwas gegen eine erneute Operation. So kann ein Eingriff zum Beispiel bei sehr alten Menschen, die viele andere Erkrankungen haben, zu riskant sein. Auch wie aktiv man ist und wie stark die Prothese beansprucht wird, spielt eine Rolle.

Auf Röntgenbildern können auch Knochenverluste sichtbar sein, die keine Beschwerden verursachen. Ob eine Operation dann sinnvoll ist, hängt von verschiedenen Faktoren ab, etwa dem Ausmaß des Knochenverlusts oder dem Prothesenmaterial, aber auch dem Alter und dem allgemeinen Gesundheitszustand. Bei einer solchen Entscheidung kann eine ärztliche Zweitmeinung hilfreich sein.

Vor allem in den ersten Wochen nach dem Einbau eines künstlichen Hüftgelenks kann der Hüftkopf aus der Pfanne springen (Luxation). Dies äußert sich meist durch ein Knack- oder Knallgeräusch, plötzliche starke Schmerzen und ein verkürzt aussehendes, verdrehtes Bein. Ein ausgekugeltes Gelenk lässt sich nicht belasten. Die Ärztin oder der Arzt kann eine Luxation im Röntgenbild leicht erkennen. Nach Schätzungen kommt es dazu bei etwa 2 von 100 Personen, die ein künstliches Hüftgelenk erhalten.

Oft lässt sich der Hüftkopf unter Narkose wieder einrenken. Je nach Ursache kann aber eine weitere Operation notwendig sein – zum Beispiel, wenn das Gelenk wegen einer schlechtsitzenden Prothese oder schwachem Muskel- und Bindegewebe immer wieder ganz auskugelt oder der Hüftkopf teilweise aus der Gelenkpfanne rutscht (subluxiert). Dann können auch spezielle Prothesen eingesetzt werden, die den Hüftkopf fest mit der Pfanne verbinden und mehr Halt bieten.

Nach einer Operation kann es zu einem Knochenbruch im Bereich der Prothese kommen. Wie ein solcher Bruch behandelt wird, hängt von seiner Lage und Größe ab, aber auch von der Knochenqualität, der Art der Prothese und dem allgemeinen Gesundheitszustand.

Oft erfordert ein Bruch eine weitere Operation, bei der der Knochen mit Drähten, Schrauben und Platten wieder zusammengefügt wird. Wenn der Prothesenschaft nicht mehr fest im Knochen verankert ist, kann es nötig sein, die Prothese auszutauschen.

Manchmal können Brüche auch ohne Operation verheilen. Dazu muss das Hüftgelenk für 6 bis 12 Wochen zum Beispiel mit Gehhilfen entlastet werden.

Nach dem Einbau eines künstlichen Hüftgelenks kann sich die Wunde oder das Gelenk entzünden. Wenn Bakterien oder andere Keime die Prothese besiedeln, ist eine aufwendige Behandlung erforderlich. Zu einer Infektion kommt es nach etwa 1 von 100 Operationen.

Gelenkinfektionen treten meist in den ersten 90 Tagen nach der Operation auf. Sie können sich durch eine schmerzende, gerötete, warme, nässende oder geschwollene Operationswunde bemerkbar machen. Wenn tiefere Gewebeschichten infiziert sind oder eine Blutvergiftung entsteht, kann es auch zu Fieber, Blutdruckabfall, Übelkeit und Erbrechen kommen. Manchmal bildet sich ein sogenannter Fistelgang. Dies ist ein röhrenartiger Hohlraum zwischen dem Gelenkinneren und der Haut, durch den Flüssigkeit aus dem entzündeten Gelenk abfließt. Bei Anzeichen einer Infektion ist es wichtig, sofort ärztlichen Rat einzuholen.

Manchmal entzündet sich eine Prothese erst Jahre nach dem Einbau. Dies kann passieren, wenn Bakterien aus einem anderen Körperbereich über das Blut ins Gelenk gelangen und sich dort ansiedeln. Dann kommt es zu chronischen Schmerzen oder einer Lockerung der Prothese. Entzündungszeichen wie Schwellungen oder Rötungen sind bei solchen Infektionen seltener.

Um eine Gelenkentzündung festzustellen, werden Gelenkflüssigkeit und manchmal auch Gewebe entnommen und auf Keime untersucht. Außerdem wird Blut abgenommen. Erhöhte Entzündungswerte oder vermehrte weiße Blutkörperchen weisen auf eine Infektion hin.

Eine Gelenkentzündung kann auf drei Arten behandelt werden:

• Wundtoilette (Debridement): Hierbei öffnet die Ärztin oder der Arzt das Gelenk, entfernt infektiöses Gewebe, reinigt die Prothesenteile und tauscht den Pfanneneinsatz sowie den Prothesenkopf aus. Die im Knochen verankerten Prothesenteile bleiben erhalten (Pfanne und Schaft).
• einstufiger Prothesentausch: Hierbei werden alle Prothesenteile in einer Operation ausgetauscht. Bevor die neue Prothese eingesetzt wird, entfernt die Ärztin oder der Arzt infiziertes Gewebe.
• zweistufiger Prothesentausch: Diese Behandlung erfordert zwei Operationen. Bei der ersten Operation wird die infizierte Prothese entfernt und das Gelenk gereinigt. Anschließend setzt die Ärztin oder der Arzt eine antibiotikahaltige Platzhalter-Prothese (Spacer) in das Gelenk ein, die dort für 2 bis 6 Wochen verbleibt. Bei der zweiten Operation wird dann eine dauerhafte Prothese eingebaut.

Nach einer Operation zur Behandlung der Gelenkinfektion erhält man für mehrere Monate Antibiotika – zunächst als Infusionen und dann in Tablettenform. Die Dauer der Antibiotika-Behandlung hängt unter anderem davon ab, welche Bakterien sich im Gelenk angesiedelt haben. Manchmal wird eine Dauerbehandlung mit Antibiotika-Tabletten empfohlen, um ein Wiederauftreten der Infektion zu verhindern.

Eine Gelenkinfektion wird am besten in einem spezialisierten Zentrum behandelt, das Erfahrung damit hat. Sogenannte EndoProthetikZentren der Maximalversorgung (EPZmax) müssen besondere Anforderungen an Nachoperationen von künstlichen Hüftgelenken erfüllen. Bei der Suche nach einer geeigneten Klinik für die Operation hilft die Plattform www.endocert.de.

Welche Behandlungsmethode sich eignet, hängt unter anderem vom Ausmaß der Infektion und dem Zustand der Prothese ab.

Eine Wundtoilette ohne Prothesenwechsel kommt nur infrage, wenn die Prothese vor weniger als einem Monat eingesetzt wurde, stabil im Knochen sitzt und sich kein Fistelgang gebildet hat. Außerdem muss eine Antibiotika-Behandlung Aussicht auf Erfolg haben. Bei länger bestehenden Infektionen kann sich um die Prothese ein dichter Bakterienfilm bilden, gegen den Antibiotika kaum wirken. Eine Behandlung mit Wundtoilette und Antibiotika ist bei etwa 60 von 100 Gelenkinfektionen erfolgreich.

Muss die Prothese gewechselt werden, spricht viel für ein einstufiges Vorgehen: Nach einem einstufigen Prothesenwechsel erholt man sich schneller und kann das Krankenhaus früher verlassen. Außerdem scheint es seltener zu Komplikationen zu kommen als bei einem zweistufigen Verfahren – etwa zu Knochenbrüchen beim Ein- und Ausbau der Prothese.

Ein einstufiger Prothesentausch ist jedoch nicht immer möglich: zum Beispiel, wenn nicht ganz klar ist, welche Bakterien für die Infektion verantwortlich sind. Es kann sich auch erst während der Operation herausstellen, dass ein zweiter Eingriff notwendig wird – zum Beispiel, wenn für den Prothesenwechsel eine speziell angepasste Prothese benötigt wird. Dann muss zunächst ein Platzhalter eingesetzt und in einer zweiten Operation durch eine neue Prothese ersetzt werden.

Bis etwa zum Jahr 2010 erhielten viele Menschen Hüftprothesen mit einer Metall-auf-Metall-Gleitpaarung, bei der Hüftkopf und Pfanne aus einer Chrom-Kobalt-Legierung bestehen (MoM-Prothesen). Inzwischen weiß man, dass solche Prothesen deutlich häufiger zu Komplikationen führen und ausgetauscht werden müssen als andere – zum Beispiel mit einer Gleitpaarung aus Polyethylen und Keramik. MoM-Prothesen werden daher kaum noch eingesetzt. Viele Menschen haben jedoch bereits eine solche Prothese.

Bei MoM-Prothesen können sich Kobalt- und Chromteilchen lösen und ins umliegende Gewebe gelangen. Mögliche Folgen sind Flüssigkeitsansammlungen, Entzündungen der Gelenkschleimhaut und Gewebeschäden um die Prothese. Das kann zu Schmerzen, Schwellungen und einer eingeschränkten Beweglichkeit führen.

Erhöhte Metallwerte lassen sich mit Blutuntersuchungen nachweisen. Als deutlich erhöht gelten Chrom- und Kobaltwerte über sieben Mikrogramm pro Liter (μg/l). Eine genaue Grenze, ab wann die Blutwerte problematisch sind, gibt es jedoch nicht. Wenn die Prothese intakt ist und keine Beschwerden bestehen, empfehlen Fachleute regelmäßige Kontrollen, um mögliche Probleme rechtzeitig zu erkennen. Dabei wird die Funktion der Prothese überprüft, nach Schwellungen geschaut und die Blutwerte werden gemessen.

Viele Menschen mit erhöhten Metallwerten im Blut haben keine Beschwerden. Dann ist es meist nicht notwendig, die Prothese zu tauschen. Nur wenn die Werte sehr hoch sind, wird manchmal eine Operation erwogen, um mögliche Folgeprobleme zu vermeiden. Da ein Prothesenwechsel selbst zu Komplikationen führen kann, sollte diese Entscheidung immer gut überlegt sein.

Ein Prothesenwechsel wird zum Beispiel empfohlen, wenn sich die Prothese lockert oder eine große Aussackung an der Gelenkkapsel auftritt (Pseudotumor).